退学申请书模板集锦（通用35篇） -凯发k8ag旗舰厅真人平台

退学申请书模板集锦 篇1
　　校院领导：

　　你们好！

　　作为一个高中毕业的学生，在选择学校时，我们学校深深吸引了我，通过努力有幸被学校录取，我带着希望与憧憬，走进了这个校园。两年中，我获得了许多重要的基础知识，切实提高了自身素质。在大学我学到了好多东西，这是我人生中最值得回忆的日子，在这里有我兄弟般的朋友，有对我关怀的恩师，还有那点点滴滴的温馨回忆；然而现实总是不随自己的意愿而为，时间对于我已经是无法回避的沟壑。于是我选择了退学。一方面我感觉自己已经掌握了基本的专业知识，应对社会的需求已经不是很困难的问题，另一方面通过其他途径恰好有一个很好的就业机会；同时，时间与金钱也不允许我再象目前这样学下去，我只好到社会上继续学习，于是提出退学申请。

　　我退学的决定也许比较仓促，也许还有其他办法支持到我顺利毕业，但我觉得，在工作中学习实际操作的知识对我更重要。我的退学不是意气用事，也不是一时心血来潮，而是建立在先行的教育体制必将向终身教育和素质教育转变这一趋势的基础上的、经过反复思考的结果。尽管我个人付出的代价很大，但我毫无怨言！我退学的压力之大是可想而知的，来自世俗的、前途的等各种压力一齐向我袭来。但我顾不了这么多，否则我将抑郁终生。看来我只能带着失望与无奈离开学校，辜负了你们对我的希望。

　　我在本校学习期间无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为。我父母也同意和支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

　　此致

　　敬礼

　　某系某班学生某某

　　年月日

退学申请书模板集锦 篇2
　　尊敬的校领导、老师 ：

　　我是，在。

　　在进入××学校的×年中，我获得了许多重要的基础知识，切实提高了自身素质。然而现实总是不随自己的意愿而为，家庭经济条件现在很不理想，父母为了我的学业因而变得更加的苍老无力。时间对于我已经是无法回避的沟壑。虽然大学我只读了×年，但我学到了不少的东西，这短暂的时间是我人生中最值得回忆的日子，因为在这里有我兄弟般的朋友，有对我关怀的恩师，还有那点点滴滴的温馨回忆，但是我不得不说家庭的责任我无法推卸，面对家庭的困境，我无法做到心安理得的继续完成学业，我退学的决定是经过深思熟虑的，一方面我感觉自己已经掌握了基本的专业知识，应对社会的需求已经不是很困难的问题，另一方面通过其他途径恰好有一个很好的就业机会；同时，时间与金钱也不允许我再象目前这样学下去，我只好到社会上继续学习，于是提出退学申请。

　　我在本校学习期间无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为。我父母也同意与支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里老师与同学对我的关心与帮助，但本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

　　望校院领导给予批准！

　　

　　xx月xx日

退学申请书模板集锦 篇3
　　我是，在。

　　在进入大学的一年中，我获得了许多重要的基础知识，切实提高了自身素质。然而现实总是不随自己的意愿而为，我因身体状况无法继续学业，时间对于我已经是无法回避的沟壑。虽然大学我只读了一年，但在这一年之中我学到了不少的东西，这短暂的时间是我人生中最值得回忆的日子，因为在这里有我兄弟般的朋友，有对我关怀的恩师，还有那点点滴滴的温馨回忆，但身体状况是我力不从心的，我退学的决定是经过深思熟虑的，一方面我感觉自己已经掌握了基本的专业知识，应对社会的需求已经不是很困难的问题，另一方面通过其他途径恰好有一个很好的就业机会；同时，时间与金钱也不允许我再象目前这样学下去，我只好到社会上继续学习，于是提出退学申请。

　　我在本校学习期间无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为。我父母也同意和支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

　　望校院领导给予批准！

退学申请书模板集锦 篇4
　　尊敬的主席团：

　　你们好，我是，现担任学生会x部长一职。

　　首先，非常感谢上学期各位领导对我的信任和关照，同时也感激学生会给啦我一个锻炼自己的机会，从稚嫩变得成熟。能够进入学生会，本是各位主席对我的信任和肯定，我应该尽我所能，为学生会、为广大学生献一份薄力，然而确实有种种缘由使我心有余而力不足。所以，我申请退出团总支学生会，深切期望你们的批准。

　　开学来到学校这段时间，我认真回顾啦上学期的工作情况，感到特别满足和充实。我觉得能到系学生会生活部工作真是我的幸运，我也一直非常热爱和珍惜这份工作。上学期来领导对我十分关心，并且耐心教导，学长学姐们也对我热心帮助，这些都让我感激不尽。在工作的一年多时间中，我学到啦很多东西。尤其是做人方面都有啦很大的提高，感谢领导对我的关心和培养，对于我此刻的离开我只能表示深深的歉意。

　　非常感激生活部给予啦我这样的锻炼机会。我申请退出的最大原因是因为大二的课程比大一的多，想要在课余学习更多的知识，并且还要从事其它方面的活动，平时时间太紧，我要学习，需要时间和精力，我不得不放弃我喜欢的学生会，所以我希望自己能把更多的时间投入到学习上去，或许没有结果，但我希望自己在学习上能尽一份力时就尽上一份力。而且在学生会里，更多的是责任，坐其位而不忠其事，不如给别人一个锻炼的空间。为自己的理想奋斗，不能避免的是要放弃一些东西，哪怕是自己非常喜欢的东西。

　　愿学生会团结奋进，更上一层楼！

　　此致

　　敬礼

　　

　　20xx年xx月xx日

退学申请书模板集锦 篇5
　　机动车驾驶学校：

　　姓名：，性别×，×年××月××日出生，身份证号码：，××年×月报名在贵驾校学习驾照。××年×月贵校在教学时由于单位有特殊工作任务错过了学习机会。现由于身体残疾，生活、行动极不方便；另外单位工作繁忙，没有时间来培训。因而我不想再继续学习。望贵校给予办理相关退费事宜为谢！

　　申请人：

　　日期：20xx年x月xx日

退学申请书模板集锦 篇6
　　尊敬的校领导、老师：

　　你们好！我是x学院20xx届信息学院计算计应用x班的学生。在进入大学的时光里我学习了很多，也收获了很多。在基本的专业知识学习的同时内在的提炼与塑造也有了很大一个步骤的提高。虽然大学我只读了一年，但在这一年之中我学到了不少东西，这短暂的学习给我的人生有了深刻的记忆。

　　我退学的决定也许比较仓促，也许还有其他办法支持到我顺利毕业，但家庭的意外事故发生，让我从经济或精力上心有余而力不足。我退学是经过认真的思考，不是一时心血来潮，因为当今的教育事业的发展是持续性的，“活到老学到”是势在必行。在学校我们学到很专业的知识也能进行素质文化教育的熏陶。可能今后在社会上行走，可能会真的实践在工作应用当中，以我如今的现况与家庭的经济情况我去实践或许更加有助于我今后的而发展！

　　我在本校学习期间无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为，一切的言行都按照我校的优秀传统精神在发扬。我父母也同意和支持我的这个退学决定，也是我冷静仔细思考的`结果，最后非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。 望校院领导批准！

　　此致

　　敬礼

　　申请人：

　　家长签名：

　　时间：x年xx月xx日

退学申请书模板集锦 篇7
　　尊敬的校领导、老师：

　　你们好！

　　我系xx届系专业的学生。在没有上大学前，曾经憧憬过自己的大学生活：美好，惬意，可以做自己以前想做而没时间做的事。但现实是残酷的，事实总不尽如人愿。以前一直在为自己的大学梦而努力奋斗；现在，上了大学却失去了目标，就像脱缰的野马在放纵中迷失了自己，整天浑浑噩噩的过日子。可能真的是所谓的不适应大学这种模式的生活吧，完全丢掉了学习，学分也欠了好多，想了好久，现决定申请退学。

　　我退学的决定也许仓促了点，轻率了点，但我是真的不想这样满无目的地过日子了。我知道这样的决定虽然会伤到一些人，因为他们对我抱了很大的希望。我退学受到来自世俗的、前途的各种巨大压力。但我顾不了这么多，否则我将抱憾终身。尽管我个人付出的代价很大，但我毫无怨言！综合各种情况，我也只能带着失望与无奈离开学校，辜负了你们对我的希望。

　　我在本校学习期间无违规不良行为。同时，我的父母也同意了我的退学决定。感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但因本人的原因，确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

　　望校院领导批准！

　　学生签字：

　　家长签字：

　　班主任签字：

　　学院领导签字：

　　日期：

退学申请书模板集锦 篇8
　　尊敬的领导：

　　您好！我是x学院专业x级的学生。我来自xx省xx县一个贫困乡村，家庭主要经济是农业收入。由于多年来我和妹妹上学战线拉得太长，家里常年地入不敷出，早已负债累累。为了我们的学业，我父亲在当地的农村信用合作社贷了款，我也申请了助学贷款。现在我家挣扎着还贷款利息都已耗尽了极大心力。临时解决难题的贷款也早已成了压在父母心头的大山。

　　多年来，我家的生活状况一直维持在我上初中时的水平，早已简单到了极致，粗茶淡饭，缩衣缩食，朴素成了一张白纸。我家买不起农耕工具，年迈的父母主要是靠肩挑背驮手推的古老方式来耕作。由于常年地手工耕作，父母积劳成疾，身上多处都有损伤。父亲常年腿抽筋，两条腿都抽。晚上因此常常无法入眠，表情十分痛苦。父亲由于常年带病，不能干重活，矮小的母亲就承担了家里的`大部分农活，多年下来，她的手指、手腕、胳膊肘、脖颈、膝盖、脚踝等多处都有损伤，常常行动不便。我深知上学机会的来之不易，更加努力学习，拼搏进取，参加各种社会活动，赢得同学好评。并获得学校模块奖学金和国家助学金奖励。

　　尽管如此，我家实在拿不出钱来给父母治病。家里的绝大部分收入都用到了我兄妹的学杂费上。这么多年的积贫积弱使我们无力再去贷款。我家这小小的水塘几尽干涸，也早已达到了它弹力的极限，无力再经受风雨。

　　我谨代表父母诚恳地提出贫困补助申请，希望领导能切实了解和关切我家的具体状况，给予我们力所能及的最大帮助。我们诚惶诚恐，感激万分。

　　我们班的贫困生是比较多的,我想有贫困生也不是什么坏事,贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,贫困不能给我们带来什么阻碍,我们最大的阻碍在我们心中,只有你克服了自己的贫困心理,你才能做的更好,”人穷志不穷”, ‘穷且益坚”,这么一句古语已经告诉我们了,我想我自己不会被贫困击倒.而且会更加努力.来改变我们的现状,因为只有这样我们才能摆脱贫困,否则我们会一直贫困下去.贫困不是我们的绊脚石,相反塌实我们的动力.我会更努力!!

　　因此希望能够得到学院的学费退费名额，再次表示真挚的感谢。

　　此致

　　敬礼！

　　申请人：

　　日期：x年xx月xx日

退学申请书模板集锦 篇9
　　尊敬的校领导、老师：

　　你们好!我系07届系物流管理专业的学生。在进入大学的一年中，我获得了许多重要的基础知识，切实提高了自身素质。然而现实总是不随自己的意愿而为，时间对于我已经是无法回避的沟壑。虽然大学我只读了一年，但在这一年之中我学到了不少的东西，这短暂的时间是我人生中最值得回忆的日子。我退学的决定也许比较仓促，也许还有其他办法支持到我顺利毕业，但我觉得，在工作中学习实际操作的知识对我更重要。我的退学不是意气用事，也不是一时心血来潮，一方面是建立在先行的教育体制必将向终身教育和素质教育转变这一趋势的基础上的、经过反复思考的结果。尽管我个人付出的代价很大，但我毫无怨言!另一方面学校这个圈子远比社会这个圈子要小，在学校学的东西只是社会的'一部分，而且大多是些理论内容，理论最终是要投入实践的，再从实践中总结更丰富的经验，以求达到更佳的社会效益，当下在金融危机的冲击下，很多行业都受到不小的影响，同时也加深了就业问题，随着大学生毕业人数的增多，失业的人数也会成正比的增多。我退学的压力之大是可想而知的，来自世俗的、前途的等各种压力一齐向我袭来。但我顾不了这么多，否则我将抑郁终生。看来我只能带着失望与无奈离开学校，辜负了你们对我的希望。

　　我在本校学习期间无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为。我父母也同意和支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

　　望校院领导批准!

　　此致

　　敬礼

　　申请人：

　　日期：x年xx月xx日

退学申请书模板集锦 篇10
　　尊敬的领导、老师：

　　我是，在。

　　在进入高中的xx年中，我获得了许多重要的基础知识，切实提高了自身素质。然而现实总是不随自己的意愿而为，我因身体状况无法继续学业，时间对于我已经是无法回避的'沟壑。虽然大学我只读了xx年，但是在这一年之中我学到了不少的东西，这短暂的时间是我人生中最值得回忆的日子，因为在这里有我兄弟般的朋友，有对我关怀的恩师，还有那点点滴滴的温馨回忆，但是身体状况是我力不从心的，我退学的决定是经过深思熟虑的，一方面我感觉自己已经掌握了基本的专业知识，应对社会的需求已经不是很困难的问题，另一方面通过其他途径恰好有一个很好的就业机会；同时，时间与金钱也不允许我再象目前这样学下去，我只好到社会上继续学习，于是提出退学申请。

　　我在本校学习期间无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为。我父母也同意和支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但是本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。望校院领导给予批准！

　　申请人：

　　xx月xx日

退学申请书模板集锦 篇11
　　学院领导们：

　　你是好！由于个人原因，我无法继续学业，我决定退学的决定是深思熟虑的。另一方面，在其他方面，只是有一个很好的工作机会，我希望发现我需要学习社会的知识，然后申请退学，我认为在工作中学习实践知识对我来说更重要。

　　当前的教育体系已经不能满足我学习的需要，我不允许更多的时间和金钱像“浪费”一样，我不得不去社会继续学习，所以申请离校。然而，我认为最重要的是当前的教育体系。我们的系统需要改进。关于这个问题有很多想法，但只是纸上谈兵。教育和教育的灌输不应该是在初中和小学，而是在没有压力学习的大学里。过分强调记忆力和忽视其他能力。然而，一个人不应该仅仅是知识的载体，也应该是知识的创造者。这所大学的教学系统和小学一样。我发现我不必像这样生活。有些事情真的不适合我，我有太多的想法，我将会非常敏感地思考一些非常客观的事情。而现在的教材完全是主观意识形态的灌输。这是学习的方式吗？

　　每个人都想要成功，我也是。我的学校不是一时冲动，不是一时冲动，而是在反复思考后，在趋势的基础上，建立了教育体系的第一行行，转向终身教育和素质教育。虽然我个人付出了很大的代价，但我没有抱怨！我辍学的压力是可以预见的，来自平凡和未来的所有压力都来到了我身边。但我不能因为生活而抑郁。父母协商同意并支持我离开学校的决定，是我反复考虑的结果，非常感谢老师和同学在一起天对我的照顾和帮助，但我真的无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

退学申请书模板集锦 篇12
　　领导：

　　我在20xx年9月14日报名，当时并没有告知未来有价格变动，科一都没考就通知我暂时停考，期间也并没有练车，由于车管所的`变动，造成到20xx年1月才能够通知我培训，下学期大四实习，实习一学期，没有时间在学习培训，所以至此退学。

　　学员：

　　20xx年7月7日

退学申请书模板集锦 篇13
　　尊敬的学校领导、老师 ：

　　我是，是学生，出于各种原因，现提出退学申请。

　　在进入大学的一年中，我获得了许多重要的基础知识，切实提高了自身素质。然而现实总是不随自己的意愿而为，家庭经济条件现在并不很理想，父母为了我的学业因而变得更加的`苍老无力。在这种情况下，我已无法投入百分百的热情去,于是提出退学申请。

　　我在本校学习期间无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为。我父母也同意和支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

　　望校院领导给予批准!

　　申请人：

　　日期：xx年xx月xx日

退学申请书模板集锦 篇14
　　尊敬的学生会领导：

　　您好！

　　一年多之前，我加入学生会，一直从待考核人员到正式成员，工作的时候我也得到成长。亲身的实践，前辈的经验，纪检部的工作，学生会的活动都使我受益匪浅，感触颇多……在纪检部一年多的时间里，得到了很多自我锻炼的机会。我曾经非常热情的为我的工作而努力付出，即使那些付出曾在别人看来一文不值。时间过的很快，我认真回顾了以往学期的工作情况，大二之后我自己萌生了退出学生会的想法。至于原因有很多，其中我对工作失去热情和责任感是主要的原因。对于我此刻的离开我只能表示深深的歉意。我觉得在对工作失去热情的时候，我不能尸位素餐的赖在工作上试图以排资论辈换取什么。我部成员已经熟悉工作，他大可以独当一面，他的努力和热情更应该得到肯定。大二之后，我还有很多不得不去做的事，各种重要考试很多，需要很多的时间和精力，所以我选择在这个时候退出学生会，也希望老师的理解。在这一年的时间里，我也很荣幸认识了我们学生会的老师、主席、部长、干事们。我很荣幸与大家共事，我很珍惜与大家的友谊。希望老师能理解我退会的原因，我们纪检部还有许多工作能力强的干事，他们还在为我们共同的责任和光荣而努力奋斗！我很遗憾不能为学生会辉煌的明天贡献自己的力量。我只有衷心祝愿学生会能越来越好！此致敬礼！

　　广州学院艺术系

　　20xx.11.17

退学申请书模板集锦 篇15
　　尊敬的校长：

　　由于父母希望我做个有出息的人，让我选择了上学这路。

　　妈妈每天早起为我做早饭，爸爸每天很晚还要接我回家，妹妹每天给我送水，外公外婆每天还的为我准备午饭和晚饭，爷爷奶奶已经去世，可我却没时间去看他们。每天当我吃着香腾腾的饭，喝着还残留着妈妈余温的牛奶，坐在爸爸稳当的车上时，我的心受到极大的煎熬。每走一步，我就总会想起他们，仿佛肩上的压力很大，快，喘不过气来。

　　或许，读书才能不辜负他们，这些爱着我的人们，但，这是很长的路，我不想让他们为我付出太多。知道人性现在为什么这么脆弱冰冷吗？知道现在的学生对亲人这么冷漠吗？那是因为学习压力过大，他们无法看到，或许说是不敢正视妈妈那深邃的眼神，爸爸那丝丝银发，弟弟妹妹那极致期待的神情，哥哥姐姐那将解难题的手和笔……人性的弱点由此暴露。我们周围都存在着这些亲爱的人们，可是我们还一次次的伤害他们，一次次的打击他们，让这些深深爱着我们关心着我们的人们一次次为我们感到痛心，一次次失望。

　　因此，我希望回家细细感受他们的关怀与爱，不再伤害他们，或许此番决定就会伤害他们，会使他们怨我，甚至打骂，但是这都是他们气极之举，他们仍是爱我的。风雨来过，仍是春天。

　　特此申请，请批准。

　　陈

退学申请书模板集锦 篇16
　　校院领导：

　　你们好!

　　作为刚大专毕业的学生，在选择学校时，我们学校深深吸引了我，通过努力有幸被学校录取，我带着希望与憧憬，走进了这个校园。两年中，我获得了许多重要的基础知识，切实提高了自身素质。在大学我学到了好多东西，这是我人生中最值得回忆的日子，在这里有我兄弟般的朋友，有对我关怀的恩师，还有那点点滴滴的温馨回忆;然而现实总是不随自己的意愿而为，时间对于我已经是无法回避的沟壑。于是我选择了退学.一方面我感觉自己已经掌握了基本的专业知识，应对社会的需求已经不是很困难的问题，另一方面通过其他途径恰好有一个很好的就业机会;同时，时间与金钱也不允许我再象目前这样学下去，我只好到社会上继续学习，于是提出退学申请。

　　我退学的决定也许比较仓促，也许还有其他办法支持到我顺利毕业，但我觉得，在工作中学习实际操作的.知识对我更重要。我的退学不是意气用事，也不是一时心血来潮，而是建立在先行的教育体制必将向终身教育和素质教育转变这一趋势的基础上的、经过反复思考的结果。尽管我个人付出的代价很大，但我毫无怨言!我退学的压力之大是可想而知的，来自世俗的、前途的等各种压力一齐向我袭来。但我顾不了这么多，否则我将抑郁终生。看来我只能带着失望与无奈离开学校，辜负了你们对我的希望。

　　我在本校学习期间无违反学生守则，也无违反校纪校规等不良行为。我父母也同意和支持我的这个退学决定，更是我反复考虑的结果，非常感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但本人确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

　　望校院领导批准!

　　此致

　　敬礼!

　　

　　x年xx月xx日

退学申请书模板集锦 篇17
　　尊敬的校领导、老师：

　　你们好！

　　我系xx届系专业的学生。在没有上大学前，曾经憧憬过自己的大学生活：美好，惬意，可以做自己以前想做而没时间做的事。但现实是残酷的，事实总不尽如人愿。以前一直在为自己的大学梦而努力奋斗；现在，上了大学却失去了目标，就像脱缰的野马在放纵中迷失了自己，整天浑浑噩噩的过日子。可能真的是所谓的不适应大学这种模式的生活吧，完全丢掉了学习，学分也欠了好多，想了好久，现决定申请退学。

　　我退学的决定也许仓促了点，轻率了点，但是我是真的不想这样满无目的地过日子了。我知道这样的决定虽然会伤到一些人，因为他们对我抱了很大的希望。我退学受到来自世俗的、前途的各种巨大压力。但是我顾不了这么多，否则我将抱憾终身。尽管我个人付出的代价很大，但我毫无怨言！综合各种情况，我也只能够带着失望与无奈离开学校，辜负了你们对我的希望。

　　我在本校学习期间无违规不良行为。同时，我的父母也同意了我的退学决定。感谢一起相处日子里老师和同学对我的关心和帮助，但因本人的原因，确实无法继续完成学业，所以我在此申请退学。

　　望校院领导批准！

　　申请人：

　　申请日期：

退学申请书模板集锦 篇18
　　尊敬的校领导、老师：

　　你们好！

　　我是20xx年中等职业教育的初级卫生工作者。在护理学的第一年，我获得了很多重要的基础知识，提高了自己的素质。但现实总是不与他们的愿望,自己因为在20xx年企业单元测试来找到一份好工作的机会,所以决定辍学,尽管我只学习了一年,但在这期间我学到了很多1年,短时间是我一生中最难忘的日子。

　　我退学的决定可能是匆忙的，也许还有其他的方法来支持我的毕业。经过一番思考和思考，我没有任何抱怨!我不得不带着失望和沮丧离开学校。我辜负了你对我的希望。

　　我在学习期间没有违反学生守则，也没有违反校规。我的家人也同意和支持我的学校的决定，也是我反复考虑的结果，非常感谢老师和同学们在一起的日子对我的关心和帮助，但是我真的不能继续完成他们的学业，所以我在此申请离开学校。

　　希望学校领导批准!

　　此致

　　敬礼

　　申请人：

　　年 月 日